The Time of the Infant, Parent-Infant Desynchronization and Attachment Disorganization, or How Long Does it Take for a Preventive Action to be Effective?

The classical version of early development by psychoanalysis has been largely challenged by developmental psychology, and particularly by attachment theory. Psychopathology appears to be much more linked with a sequence of events involving interpersonal relationship disorders rather than with intra psychic conflicts, as hypothesised by drive theory. Establishing synchrony between parent and infant is probably one of the major tasks of the first year of life. Attachment theory appears to be the modern paradigm to understand how the several types of answers from caregivers to stressing situations in the infant give way to different emotional and cognitive regulatory strategies, with impact on the effectiveness of the stress buffer systems. This paper presents what we can figure out about what is time to the infant, the importance of synchronization within infant and caregiver, the key concept of attachment disorganization, the concept of sustained social withdrawal as a defence mechanism and an alarm signal when synchronisation fails, and finally the key issue of conditions for effectiveness of early parent- infant preventive intervention.Parent- infant synchrony, Attachment Disorganization, Parenting, infant social withdrawal behaviour, early prevention and intervention

CAPEDP : une étude longitudinale périnatale évaluant une intervention à domicile de prévention de la dépression postnatale et des troubles de la relation mère-enfant auprès d'une population de femmes présentant des critères de risque psychosociaux

Postnatal maternal depression (PND) is a significant risk factor for infant mental health. Although often targeted in perinatal home-visiting programs with vulnerable families, little impact on PND has been observed. CAPEDP is the first French randomized controlled trial for multi-risk families evaluating the impact on PND symptomatology of a home-visiting intervention using psychologists in a sample of women presenting risk factors.440 women were recruited at their seventh month of pregnancy. All were first-time mothers, under 26, with at least one of three additional psychosocial risk factors: low educational level, low income, or planning to raise the child without the father. Participants were randomized into either the intervention or the control group. The intervention consisted of intensive multifocal home visits through to the child’s second birthday. The control group received care as usual. PND symptomatology was assessed at baseline and three months after birth using the Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS).At three months postpartum, mean EPDS scores were 9.4 (5.4) for the control group and 8.6 (5.4) for the intervention group (p = 0.18). The intervention group had significantly lower EPDS scores than controls in certain subgroups of women: with few depressive symptoms at inclusion (EPDS<8), who were planning to raise the child with the child’s father, with a higher educational level.CAPEDP failed to demonstrate an overall impact on PND. However, post-hoc analysis reveals the intervention was effective in subgroups of women without certain risk factors. Effective overall reduction of PND symptomatology may require more tailored interventions.La dépression postnatale (DPN) est un facteur de risque de trouble des interactions précoces mère-enfant et de troubles de santé mentale de l’enfant. Si les programmes de visites à domicile (VAD) en périnatalité ciblent souvent la prévention de la DPN, les résultats sont peu probants.CAPEDP est la première étude contrôlée randomisée de VAD destinée à des familles multirisques d’une telle ampleur menée en France. Ce travail en décrit les résultats sur la DPN. 440 femmes sont recrutées et randomisées en deux groupes : primipares, âgées de moins de 26 ans, et au moins un facteur de risque parmi : un faible niveau d’éducation, des revenus faibles et/ou être isolées. Le groupe intervention bénéficie de VAD menées par des psychologues du troisième trimestre de grossesse aux deux ans de l’enfant. La symptomatologie de la DPN est évaluée à l’inclusion et 3 mois après la naissance avec l’Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS). A 3 mois post-partum, les scores moyens à l’EPDS sont respectivement de 9.4 (5.4) pour le groupe contrôle et de 8.6 (5.4) pour le groupe intervention (p = 0.18). Pour certains sous-groupes de femmes ayant bénéficié de l’intervention les scores EPDS sont plus faibles que le groupe contrôle : celles avec peu de symptômes dépressifs en prénatal (EPDS<8), celles qui pensent être avec le père pour élever leur enfant, et celles avec un niveau d’éducation supérieur au BEPC. CAPEDP n’a pas démontré d’efficacité pour prévenir la DPN. Les analyses post hoc montrent que l’intervention peut être efficace pour des femmes sans certains facteurs de risque. Il serait utile de développer des recherches plus intégrées dans le dispositif de droit commun

CAPEDP : a perinatal home-visiting longitudinal study. Preventing postnatal depression infant-mother interaction disorders in at-risk families

La dépression postnatale (DPN) est un facteur de risque de trouble des interactions précoces mère-enfant et de troubles de santé mentale de l’enfant. Si les programmes de visites à domicile (VAD) en périnatalité ciblent souvent la prévention de la DPN, les résultats sont peu probants.CAPEDP est la première étude contrôlée randomisée de VAD destinée à des familles multirisques d’une telle ampleur menée en France. Ce travail en décrit les résultats sur la DPN. 440 femmes sont recrutées et randomisées en deux groupes : primipares, âgées de moins de 26 ans, et au moins un facteur de risque parmi : un faible niveau d’éducation, des revenus faibles et/ou être isolées. Le groupe intervention bénéficie de VAD menées par des psychologues du troisième trimestre de grossesse aux deux ans de l’enfant. La symptomatologie de la DPN est évaluée à l’inclusion et 3 mois après la naissance avec l’Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS). A 3 mois post-partum, les scores moyens à l’EPDS sont respectivement de 9.4 (5.4) pour le groupe contrôle et de 8.6 (5.4) pour le groupe intervention (p = 0.18). Pour certains sous-groupes de femmes ayant bénéficié de l’intervention les scores EPDS sont plus faibles que le groupe contrôle : celles avec peu de symptômes dépressifs en prénatal (EPDS<8), celles qui pensent être avec le père pour élever leur enfant, et celles avec un niveau d’éducation supérieur au BEPC. CAPEDP n’a pas démontré d’efficacité pour prévenir la DPN. Les analyses post hoc montrent que l’intervention peut être efficace pour des femmes sans certains facteurs de risque. Il serait utile de développer des recherches plus intégrées dans le dispositif de droit commun.Postnatal maternal depression (PND) is a significant risk factor for infant mental health. Although often targeted in perinatal home-visiting programs with vulnerable families, little impact on PND has been observed. CAPEDP is the first French randomized controlled trial for multi-risk families evaluating the impact on PND symptomatology of a home-visiting intervention using psychologists in a sample of women presenting risk factors.440 women were recruited at their seventh month of pregnancy. All were first-time mothers, under 26, with at least one of three additional psychosocial risk factors: low educational level, low income, or planning to raise the child without the father. Participants were randomized into either the intervention or the control group. The intervention consisted of intensive multifocal home visits through to the child’s second birthday. The control group received care as usual. PND symptomatology was assessed at baseline and three months after birth using the Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS).At three months postpartum, mean EPDS scores were 9.4 (5.4) for the control group and 8.6 (5.4) for the intervention group (p = 0.18). The intervention group had significantly lower EPDS scores than controls in certain subgroups of women: with few depressive symptoms at inclusion (EPDS<8), who were planning to raise the child with the child’s father, with a higher educational level.CAPEDP failed to demonstrate an overall impact on PND. However, post-hoc analysis reveals the intervention was effective in subgroups of women without certain risk factors. Effective overall reduction of PND symptomatology may require more tailored interventions

Psychopathologie de la carence et de la séparation (une histoire de la psychiatrie infantile en France)

Ce travail, à partir de recherches bibliographiques et d'entretiens, montre la contribution exceptionnelle et parfois méconnue de plusieurs cliniciennes au développement de la psychiatrie du jeune enfant en France, à travers leurs travaux sur la carence et la séparation dans l'immédiate après-guerre. Dans les pays anglo-saxons, René SPITZ (avec la description de la dépression anaclitique et sa théorie du développement) et John BOWLBY (avec une monographie, Soins maternels et santé mentale qui retrace l'ensemble des travaux sur la carence de soins maternels, 1951) s'intéressent aux très jeunes enfants privés de relation satisfaisante avec leur mère. A la même époque, Jenny ROUDINESCO prend en charge la Fondation Parent de Rosan, où sont placés des enfants âgés de 0 à 4 ans. Ce qui n'est au départ qu'une annexe du service de pédiatrie de l'hôpital Ambroise Paré deviendra le lieu de recherche fécondes. Elle s'entoure de collaboratrice, telles que Marcelle GEBER, Geneviève APPELL et Myriam AVID. Leur premier travail sera d'amener les pédiatres et les psychiatres, bien circonspects, à prendre conscience que l'explication organique ne suffisait pas pour comprendre la pathologie de ces enfants et sa gravité. Le fruit de leurs travaux sera synthétisé dans une monographie publiée sous la direction du CIE, en 1955, la carence de soins maternels. Marcelle GEBER s'intéressera à la carence de soins maternels dans une perspective transculturelle en travaillant en Ouganda à partir de 1954, auprès d'enfants atteints de Kwashiorkor, Myriam DAVID et Geneviève APPELL, à la pouponnière Amyot, rechercheront plus spécifiquement les facteurs de carence en institution, puis elles feront connaître le travail original du Dr Emmi PIKLER à l'Institut Lóczy à Budapest. Alice DOUMIC a, quant à elle, dans sa pratique très riche (plus de 15000 enfants), initié une forme de psychothérapie originale basée sur la régression et associant l'enfant et sa mère.PARIS7-Xavier Bichat (751182101) / SudocPARIS-BIUM (751062103) / SudocSudocFranceF

L'impact de l'immunodéficience humaine maternel dans la relation mère-enfant (une étude sur les interactions précoces)

En trente ans, le pronostic des personnes infectées par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) s'est considérablement modifié. Celles-ci vivent plus longtemps, et le SIDA, maladie rapidement mortelle est devenu l'infection à VIH, une maladie chronique. Ainsi, ces malades peuvent choisir de devenir des parents qui élèveront leurs enfants. Nous nous sommes donc interrogés sur la place que peut prendre cette maladie chronique, encore singulière - car véhiculant des fantasmes concernant la mort et la sexualité dans la relation mère-enfant. En effet, si les enfants sont indemnes de toute pathologie organique, nous pensons que le fait d'être contaminé par le VIH a des conséquences notables sur les représentations que les femmes ont de leur rôle de mère. Notre hypothèse est que les interactions précoces dans ces dyades peuvent être altérées du fait des représentations que ces femmes ont d'elles-mêmes ainsi qu'en raison de la crainte de transmettre ce virus à leurs enfants au décours d'activités quotidiennes. Ce travail de thèse est constitué d'une première partie axée sur la littérature concernant les conséquences de l'infection à VIH sur les relations parents-enfants et sur le devenir des enfants et d'une deuxième partie, plus clinique dans laquelle nous présentons une analyse des interactions précoces dans quatre dyades. Quatre femmes avec leur fils de 6 mois ont été filmées afin que nous puissions évaluer les interactions précoces mère-bébé à l'aide du guide pour l'évaluation du dialogue adulte-nourrisson (GEDAN). Ces mères ont également accepté de répondre à un entretien semi-structuré qui avait pour but d'évaluer leurs représentations d'elles-mêmes, de leur rôle maternel et de la relation qu'elles avaient avec leur enfant de 6 mois. Ces quatre femmes présentent les mêmes difficultés psychiques et sociales que celles décrites dans notre revue de la littérature. En effet, elles sont très isolées socialement, viennent d'Afrique sub-saharienne et vivent dans des conditions précaires. De plus, toutes évoquent des affects dépressifs anciens et actuels qui envahissent parfois une large partie de leur vie psychique. Pourtant elles arrivent à conserver une bonne image d'elles-mêmes dans leur rôle maternel. La maternité en leur donnant une identité nouvelle, vient les valoriser et donner un nouveau sens à leur vie, ce qui positionne leurs enfants dans un rôle qui peut être difficile à assumer. Les contradictions pour ces mères sont nombreuses dès le début de leur grossesse, puisque tout en voulant être de très bonnes mères, elles considèrent qu'elles menacent déjà leur futur bébé par le risque de la transmission verticale du VIH. L'évaluation des interactions précoces met en évidence que trois d'entre elles présentent des difficultés à percevoir les besoins affectifs et relationnels de leur bébé. Il nous est difficile d'attribuer cela au VIH ou non étant donné les difficultés multiples auxquelles elles font face. Cependant la dépression de ces trois femmes vient nettement influencer la tonalité des échanges. Une seule réussit à préserver la relation avec son fils de sa dépression et garde un discours cohérent malgré toutes les contradictions qu'elle a à gérer. Une question centrale qui reste encore à mieux expliciter est la distinction entre le rôle de l'infection à VIH et celui de la précarité psychique et sociale de ces femmes dans les dysfonctionnements interactionnels que nous observons ? Il serait également intéressant d'évaluer ces enfants sur un plus long terme afin de mieux comprendre les influences du VIH maternel sur leur développement affectif et relationnel.POITIERS-BU Médecine pharmacie (861942103) / SudocSudocFranceF

Enjeux des visites à domicile préventives en périnatalité

PARIS7-Xavier Bichat (751182101) / SudocSudocFranceF

Attachement et troubles du comportement

John Bowlby élabore la théorie de l’attachement après la Deuxième Guerre mondiale, à la lumière de ses travaux sur les réactions à la séparation et sur la carence de soins maternels. Par la suite, ses élèves créent des outils d’évaluation remarquables tels que la Strange Situation, l’Adult Attachment Interview qui permettent d’identifier différentes catégories d’attachement chez l’enfant ou d’état d’esprit vis-à-vis de l’attachement chez l’adulte (sécure ou équilibré, insécure ambivalent : ou évitant, insécure résistant ou coléreux, désorganisé). Cette théorie rend compte de la façon dont les relations précoces et leur développement peuvent influencer ce à quoi l’enfant s’attend de la part de l’autre, et l’évolution de ses stratégies adaptatives en fonction de l’évolution de ses relations aux figures d’attachement. Elle offre donc des perspectives prometteuses sur la compréhension de la genèse du comportement social et antisocial. Il existe un lien manifeste entre attachement désorganisé et troubles du comportement, à la fois sur le plan clinique comme sur le plan théorique. Cependant les différents travaux de recherche entrepris pour relier les catégories d’attachement aux troubles du comportement ne révèlent pour le moment que des liens modestes, bien que significatifs. Nous reprenons alors la conceptualisation de Fonagy et de Greenberg qui envisagent l’insécurité de l’attachement comme un facteur de vulnérabilité qui, combiné à d’autres facteurs de risque, serait une voie vers l’apparition de troubles du comportement

Recommandations pour la pratique clinique : « Interventions pendant la période périnatale ». Chapitre 7 : La mise en place des liens d’attachement du nouveau-né selon ses rythmes et besoins, l’accompagnement adapté des parents

Les rythmes de veille et de sommeil d’un nouveau-né sont très spécifiques, neurologiquement déterminés, différents du rythme des adultes et nécessitent une réponse adaptée et prévisible des parents. Cette réponse favorise les liens d’attachement, qui se construisent aux étapes précoces du développement, et influenceront la qualité des relations psychoaffectives ultérieures et l’adaptation aux évènements de la vie. Cette adaptabilité de la parentalité sera soutenue par un accompagnement pluri-professionnel dès la période périnatale, attaché au dépistage et à la prise en charge des vulnérabilités psychiques

Predictors of Study Attrition in a Randomized Controlled Trial Evaluating a Perinatal Home-Visiting Program with Mothers with Psychosocial Vulnerabilities.

Randomised controlled trials evaluating perinatal home-visiting programs are frequently confronted with the problem of high attrition rates. The aim of the present study is to identify predictors of study attrition in a trial evaluating a perinatal home-visiting program in France.CAPEDP is a French randomized trial comparing a perinatal home-visiting program using psychologists versus usual care (N = 440). The first assessment was at inclusion into the trial at the 27th week of pregnancy and the final assessment when the child reached the age of two. Attrition rates were calculated at 3 and 24 months postpartum. Stepwise logistic regression was used to identify predictors of early (between inclusion and 3 months postpartum) and later (between 3 and 24 months postpartum) attrition among social, psychological and parenting factors.Attrition rates were 17% and 63% at 3 and 24 months respectively. At 24 months, there was significantly more attrition in the control arm (70.6%) compared to the intervention arm (55.2%). Five independent predictors of early attrition were identified: having already had an abortion; having greater attachment insecurity as measured with the Vulnerable Attachment Style Questionnaire (VASQ); having lower global severity of psychiatric symptoms as assessed with the Symptom Check-List (SCL-90) at inclusion, being neither currently employed nor studying; and declaring no tobacco consumption during pregnancy. Being randomized into the control arm, having undergone early parental loss before age 11 and having lower global severity of psychiatric symptoms (SCL-90) at 3 months postpartum were the only variables associated with later attrition.This study provides key information for identifying mothers who may require specific support to avoid study attrition in trials evaluating a home-visiting program

IMPACT OF A RANDOMIZED HOME-VISITING TRIAL ON INFANT SOCIAL WITHDRAWAL IN THE CAPEDP PREVENTION STUDY

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